|
Фармакологическое действие:
Амиодарон является основным представителем III класса антиаритмических препаратов. Имеет широкий спектр антиаритмического действия и, вместе с тем, является активным антиангинальным средством.
Амиодарон блокирует калиевые (и в меньшей степени кальциевые и натриевые) ионные каналы клеточных мембран кардиомиоцитов.
Антиаритмическое действие амиодарона связано с его способностью существенно удлинять потенциал действия (3 фазу) и таким образом увеличивать эффективный рефрактерный период предсердий, атриовентрикулярного соединения и желудочков, что приводит к снижению автоматизма синусового узла, замедлению проведения импульса по всем участкам проводящей системы сердца (замедляет синоатриальную, предсердную и узловую проводимость), снижению возбудимости.
Антиангинальное действие амиодарона обусловлено частично его сосудорасширяющим и антиадренергическим свойствами. Препарат оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы сердечнососудистой системы. Амиодарон уменьшает сопротивление коронарных сосудов, что приводит к увеличению коронарного кровотока. Уменьшает частоту сердечных сокращений, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде.
Препарат несколько понижает периферическое сосудистое сопротивление и системное АД; не оказывает существенного влияния на сократимость миокарда. Отсутствие отрицательного инотропного эффекта позволяет применять амиодарон при сердечной недостаточности.
Наличие кумулятивного эффекта обеспечивает продолжительность действия в течение 10-45 дней после прекращения лечения.
Терапевтические эффекты наблюдаются через 1 неделю (от нескольких дней до 2 недель) после начала приема препарата.
Фармакокинетика:
Всасывание
После приема внутрь амиодарон медленно всасывается из ЖКТ. Биодоступность составляет 30-80%. После однократного приема Cmax в плазме крови достигается через 3-7 ч.
Распределение
Амиодарон имеет большой Vd. В первые дни назначения амиодарон накапливается практически во всех тканях, особенно в жировых включениях, печени, селезенке, легких. Через несколько дней отмечается выведение амиодарона из организма. Css достигается в пределах от 1 до нескольких месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Выведение
Амиодарон метаболизируется в печени, выводится с желчью и калом. Почечная экскреция незначительна. T1/2 амиодарона составляет 20-100 дней.
После прекращения приема выведение амиодарона из организма продолжается в течение нескольких месяцев.
Показания:
Амиодарон применяют:
g для лечения и предупреждения нарушений ритма сердца, в том числе аритмии, устойчивые к другим антиаритмикам (желудочковая и наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, синусовая тахикардия, синдром WPW, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия);
g для предупреждения повторной фибрилляции желудочков;
g при желудочковой аритмии у больных с миокардитом Шагаса;
g при аритмии на фоне коронарной или сердечной недостаточности;
g при аритмии, ассоциированной со стенокардией;
g при нестабильной стенокардии (профилактика приступов стенокардии);
g в периоде реабилитации после инфаркта миокарда, если в анамнезе есть указания на ранее отмечавшиеся аритмические эпизоды.
Способ применения и дозы:
Пероральное применение:
Амиодарон принимают внутрь во время или после приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости. Доза устанавливается индивидуально.
В фазе насыщения назначают по 200 мг 2 - 3 раза в сутки (максимально до 1 г в день, под контролем ЭКГ) в течение 8 - 15 дней.
После достижения терапевтического эффекта, который отмечается, как правило, на 4-8 день после начала лечения, переходят к поддерживающей терапии по 100 - 400 мг в 1 - 2 приема. Препарат в дозе 200 мг/сут можно назначать через день, в дозе 100 мг/сут - ежедневно.
Для определения минимальной поддерживающей дозы необходимо учитывать терапевтический эффект и индивидуальную переносимость амиодарона. Продолжительность поддерживающей терапии составляет от нескольких месяцев до 2 лет.
При длительной поддерживающей терапии возможно применение препарата 5 дней в неделю с перерывом в 2 дня или 3 недели в месяц с недельным перерывом.
Парентеральное применение:
Терапевтический эффект препарата проявляется в течение первых минут введения и исчезает постепенно. С первого дня инфузии необходимо начинать постепенный переход на пероральный прием.
Внутривенное введение препарата проводится кратковременными и длительными инфузиями (болюс-инъекции не рекомендуются).
Дозы подбираются из расчета 5 мг/кг массы тела (у больных с сердечной недостаточностью - 2,5 мг/кг массы тела).
Кратковременные инфузии препарата проводятся в течение 10-20 минут в 40 мл 5% раствора глюкозы.
При длительных инфузиях (до 2 ч) препарат вводится в дозе 0,6-1,2 г в сутки (максимальная суточная доза составляет 1,5 г) в 500-1000 мл 5% раствора глюкозы. Скорость вливания следует корректировать в соответствии с результатами.
Амиодарон также вводится в 0,9% физиологическом растворе из расчета 150 мг (1 ампула) на 250 мл раствора.
Поддерживающая терапия - 10-20 мг/кг/сут.
У детей начальная суточная доза составляет 8-10 мг на 1 кг массы тела в течение первых 8-14 дней, а затем понижается в соответствии с достигнутым эффектом.
Передозировка:
При появлении признаков передозировки, как правило, бывает достаточно уменьшить дозу препарата или временно прекратить его прием.
В случае одновременного приема большого количества препарата могут отмечаться нарушения функции печени, артериальная гипотензия, брадикардия (меньше 50 уд/мин.), аритмии, AV блокада, электромеханическая диссоциация, кардиогенный шок, асистолия, остановка сердца.
Лечение: промывание желудка и назначение активированного угля в случае, если препарат был принят недавно. В остальных случаях симптоматические мероприятия. Специфического антидота нет. Амиодарон и его метаболиты не удаляются при диализе. При развитии брадикардии возможно назначить атропин, бета1-адреномиметики, в тяжелых случаях - кардиостимуляция.
Противопоказания:
g повышенная чувствительность к амиодарону и йоду;
g брадикардия;
g СССУ - слабость синусового узла (при отсутствии кардиостимулятора);
g синоатриальная блокада;
g AV блокада II - III степени;
g тяжелая сердечная недостаточность;
g выраженная артериальная гипотония, коллапс, шок;
g одновременный прием с препаратами, которые могут вызывать желудочковую тахикардию типа "пируэт" (антиаритмические средства, включая бепридил, препараты IA класса, соталол, а также винкамин, сультоприд, эритромицин для в/в введения, пентамидин для парентерального введения);
g заболевания щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз);
g период беременности и кормления грудью.
Применение в период беременности и лактации:
При беременности амиодарон назначают только по жизненным показаниям, т.к. препарат оказывает действие на щитовидную железу плода.
Амиодарон выделяется с грудным молоком в значительных количествах, поэтому препарат противопоказан к применению в период лактации.
Побочное действие:
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (степень зависит от дозы); в единичных случаях - остановка синусового узла (обычно при дисфункции синусового узла или у пациентов пожилого возраста); редко - синоатриальная блокада, AV блокада. Имеются сообщения о развитии или прогрессировании аритмий (вплоть до остановки сердца).
Со стороны органа зрения: отложение липофусцина в эпителии роговицы (в этом случае обычно субъективные жалобы у больных отсутствуют); в редких случаях, если отложения значительные и частично заполняют зрачок, появляются жалобы на появление цветных ореолов или нечеткость контуров. Имеются сообщения о развитии невропатии или неврита зрительного нерва (достоверная связь с приемом Амиодарона не установлена).
Дерматологические реакции: фотосенсибилизация (при одновременном применении лучевой терапии проявляется в виде эритемы); свинцово-синяя или голубоватая пигментация кожи (при длительном применении, после прекращения лечения медленно исчезает); кожная сыпь, в т.ч. эксфолиативный дерматит (достоверная связь с приемом препарата не установлена); редко - алопеция.
Со стороны эндокринной системы: увеличение уровня Т4 при нормальном или незначительно выраженном снижении Т3 (при отсутствии клинических признаков дисфункции щитовидной железы лечение прекращать не следует). При длительном назначении в редких случаях возможно развитие гипотиреоза, значительно реже - гипертиреоза.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: редко - невропатия, миопатия (обратимы после отмены препарата), экстрапирамидный тремор, мозжечковая атаксия; в единичных случаях - доброкачественная внутричерепная гипертензия, кошмарные сновидения.
Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, рвота, нарушение вкуса, нарушения функции печени, повышение активности печеночных трансаминаз, псевдоалкогольный гепатит, цирроз.
Со стороны дыхательной системы: описаны случаи развития альвеолярного и/или интерстициального пневмонита; фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит, пневмония (с летальным исходом), бронхоспазм (особенно у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью или бронхиальной астмой).
Прочие: редко - васкулит, нарушения функции почек, тромбоцитопения; в единичных случаях - эпидидимит, импотенция (достоверная связь с приемом препарата не установлена), гемолитическая или апластическая анемия.
При в/в введении возможны ощущение жара, усиление потоотделения, бронхоспазм, апноэ (у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью), повышение внутричерепного давления; местно - флебит.
Особые указания и меры предосторожности:
Частота и выраженность побочных действий часто зависят от применяемой дозы препарата, поэтому следует назначать минимальные эффективные поддерживающие дозы.
С осторожностью назначают амиодарон при нарушениях электролитного баланса, т.к. имеются отдельные сообщения о развитии или прогрессировании аритмий (вплоть до остановки сердца).
Обязателен ЭКГ-контроль. Следует учитывать, что при применении амиодарона возможны изменения ЭКГ: удлинение интервала QT с возможным появлением зубца U. Следует учитывать, что у больных пожилого возраста отмечается более выраженное снижение ЧСС. При появлении АV блокады II или III степени, синоатриальной или бифасцикулярной блокады лечение амиодароном следует прекратить.
Перед началом лечения, во время его проведения и на протяжении нескольких месяцев после окончания лечения необходимо проводить исследования функции щитовидной железы. Амиодарон содержит йод (в 200 мг содержится 75 мг йода), поэтому может оказывать влияние на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе.
В процессе лечения следует проводить офтальмологическое исследование, контролировать функцию печени, а так же проводить рентгенологическое исследование легких (при появлении прогрессирующей одышки и кашля).
Следует учитывать, что отмечались редкие случаи развития острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых непосредственно после хирургических вмешательств. Поэтому перед операцией анестезиолог должен быть поставлен в известность о том, что пациент принимает амиодарон.
Во избежание развития фотосенсибилизации больным следует избегать пребывания на солнце или использовать эффективные меры защиты.
Следует также учитывать, что после отмены препарата фармакодинамический эффект сохраняется в течение 10-30 дней.
Парентеральное введение амиодарона проводится только в стационаре под контролем АД, ЧСС, ЭКГ. Изменение зубца Т на ЭКГ (уплощение, уменьшение высоты, увеличение продолжительности) является показателем эффективной концентрации препарата в миокарде. Терапевтический эффект амиодарона после кратковременной внутривенной инфузии проходит через 30-60 минут, что позволяет проводить интракардиальные исследования с другими препаратами через этот промежуток времени.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами:
В настоящее время отсутствуют данные о том, что амиодарон влияет на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.
Лекарственное взаимодействие:
Не следует допускать одновременного применения амиодарона с другими противоаритмическими средствами, бета-блокаторами, хинидином, дилтиаземом, верапамилом, дигоксином, ингибиторами МАО, пентамином, (внутривенно).
При одновременном приеме с антиаритмическими средствами (включая бепридил, соталол), а также с винкамином, султопридом, эритромицином для в/в введения увеличивается риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт" (полиморфная желудочковая тахикардия - torsade de pointe). Поэтому данные комбинации противопоказаны.
С осторожностью комбинируют с препаратами, вызывающими гипокалиемию (диуретики, кортикостероиды, тетракозактид, амфотерицин В для в/в введения), т.к. возможно развитие желудочковой тахикардии типа "пируэт".
Не рекомендуется назначать амиодарон со слабительными препаратами, которые могут вызывать гипокалиемию, и назначают больным с тяжелой и длительной диареей, т.к. увеличивается риск развития желудочковой тахикардии типа "пируэт".
Бета-адреноблокаторы увеличивают риск возникновения гипотензии и брадикардии.
Блокаторы кальциевых каналов повышают вероятность развития AV блокады и гипотензии.
При одновременном применении с сердечными гликозидами (дигоксин) могут наблюдаться нарушения автоматизма (проявляющиеся выраженной брадикардией) и нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Кроме того, возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови за счет снижения его клиренса (поэтому необходимо контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови, проводить ЭКГ и при необходимости изменять режим дозирования).
Комбинация с фенотиазиновыми производными, терфенадином и астемизолом может вызвать развитие желудочковых аритмий.
При одновременном назначении с антикоагулянтами для приема внутрь (варфарин, кумарин, доксепин) увеличивается риск развития кровотечений (поэтому необходимо контролировать уровень протромбина и корректировать дозу антикоагулянтов).
При одновременном применении с фенитоином, циклоспорином возможно увеличение концентрации последних в плазме крови (поэтому следует контролировать концентрацию фенитоина или циклоспорина в плазме крови и при необходимости корректировать их дозу).
Усиливает эффект нитратов (дозу последних необходимо корригировать).
Холестирамин уменьшает T1/2 и уровень амиодарона в плазме.
Циметидин замедляет биотрансформацию амиодарона - увеличивает T1/2.
Описаны случаи возникновения брадикардии (резистентной к атропину), артериальной гипотензии, нарушений проводимости, снижения сердечного выброса у пациентов, принимающих амиодарон и подвергавшихся общей анестезии или оксигенотерапии.
Условия хранения:
Хранить в темном сухом месте при температуре не выше 25`С.
Хранить в месте, недоступном для детей.
Отпуск из аптек - по рецепту. |
